为稳步推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹，有效解决医疗保障领域发展不平衡不充分的问题，充分发挥医疗保险基金“大数法则”效应，提高医保基金共济能力和使用效率，增强医保制度的公平性、统一性、安全性和规范性，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》等文件精神，结合我区实际，自治区医疗保障局研究起草了《关于推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹的实施方案(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见建议。征求意见建议截止时间为2024年8月7日。欢迎全区各级国家机关、社会团体、企业事业组织以及公民个人通过信函、电子邮件、传真等方式提出意见建议。

　　信函邮寄：新疆维吾尔自治区医疗保障局待遇保障处(邮政编码：830002，地址：乌鲁木齐市天山区和平南路137号)

　　电子邮箱：ybjdybzc@163.com(邮件主题请注明“省级统筹征求意见”字样)

　　传真：0991-8801216

　　附件：关于推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹的实施方案(征求意见稿)及起草说明

　　新疆维吾尔自治区医疗保障局

　　2024年7月5日         

　　关于推进城乡居民基本医疗保险

　　自治区级统筹的实施方案

　　(征求意见稿)

　　为推动我区城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)自治区级统筹，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》要求，经自治区人民政府同意，制定如下实施方案。

　　一、总体要求

　　(一)坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，贯彻落实自治区党委十届历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，有效解决医疗保障领域发展不均衡不充分的问题，充分发挥医疗保险基金“大数法则”效应和互助共济作用。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，建立居民医保基金自治区级统筹调剂制度，逐步实现参保筹资、待遇保障、基金预算管理、基金调剂管理、医保支付、经办服务、信息系统“七统一”，推进全区医疗保障事业高质量发展。

　　(二)基本原则

　　规范统一，公平公正。严格落实医疗保障待遇清单制度，规范决策权限，健全筹资和待遇调整机制，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，逐步缩小区域间差距，推进全区居民医保制度和政策标准统一，增强制度公平性、均衡性和可及性。

　　统筹调剂，防范风险。建立居民医保基金自治区级统筹调剂和风险应急处置制度，健全基金运行重大风险防范化解机制，确保基金中长期稳健、可持续运行，确保不发生系统性、区域性风险。

　　压实责任，绩效导向。压实地市级政府财政共同事权支出责任、医保基金管理主体责任，强化扩面征缴和基金管理激励约束，不断提升基金使用绩效。

　　协同高效，稳妥实施。加强跨部门、跨区域协同联动，注重政策衔接、资源共享、信息互通，积极稳妥推进改革，及时研究解决改革发展中的新情况新问题。

　　(三)工作目标

　　自2025年起，利用2年左右时间，逐步规范居民医保筹资标准、待遇保障、医保支付等政策(由自治区医保局、财政厅、税务局等有关部门另行制定)，实现全区居民医保政策标准统一。适时制定出台《新疆维吾尔自治区城乡居民基本医疗保险基金自治区级统筹调剂管理办法》及配套文件，稳步向统收统支模式自治区级统筹过渡。

　　二、主要任务

　　(一)统一参保筹资政策

　　1.统一参保范围和对象。居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。居民医保实行按年集中参保缴费，统一居民医保集中缴费期，原则上每年12月31日前完成次年居民医保个人缴费，因特殊情况相关统筹地区报备后可适当延长集中征缴期。

　　2.规范居民医保筹资政策。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，全区执行统一的个人缴费和政府补助标准，确保不低于国家规定标准。特困人员(含孤儿)、低保对象、防止返贫监测对象等医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分按统一标准进行分类资助。

　　(二)统一待遇保障政策

　　全面落实医疗保障待遇清单制度，自治区在国家规定范围内，综合参保人员医疗保障需求、基金收支情况和支撑能力等因素，制定居民医保具体待遇保障政策并实施动态调整。从2025年起，逐步统一全区居民医保参保人员住院、普通门诊、门诊慢特病等待遇保障政策，逐步实现统筹基金支付医保政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等政策规范统一。

　　(三)统一基金预算管理

　　建立全区统一的居民医保基金预算管理制度。基金预算编制坚持收支平衡、适当留有结余的原则，各地州市编制本地区基金预算方案，自治区编制全区统筹调剂资金预算方案，并汇总编制全区基金预算方案，原则上不得编制当期收支结余赤字预算。基金预算由自治区统一组织执行，强化预算的严肃性和约束力，加大基金征缴力度，确保应收尽收;严格规范基金支出，不得擅自增加支出项目、扩大支出范围、提高支付标准。基金预算不得随意调整，执行中因特殊情况确需调整且符合预算调整相关规定的，应当编制基金预算调整方案。实施基金预算绩效管理，加强运行监控，做好绩效评价，强化结果应用，提升基金使用绩效。建立健全基金运行风险评估预警机制，确保基金中长期稳健、可持续运行。

　　(四)统一基金调剂管理

　　自2024年起，各地州市居民医保基金累计结余仍留存在当地，并由自治区统一管理。压实各地州市基金管理责任，基金收支缺口由基金累计结余和当地财政按5:5的比例共同负担。适时建立自治区统筹调剂基金制度度，对基金收支当期有缺口的地州市进行调剂。自治区医保局、财政厅将制定统筹调剂金管理办法，明确使用统筹调剂金的考核指标，符合条件的缺口部分由自治区统一调剂，不符合条件的缺口部分仍由当地财政负担。

　　(五)统一医保支付政策

　　1.统一医保目录。完善医保目录管理机制，将符合条件的药品(含民族药、医疗机构制剂、中药饮片)、医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围，逐步规范乙类药品、医疗服务项目、医用耗材个人先行自付比例，加快制定全区统一的医保医用耗材目录及支付标准，2025年底前基本实现全区基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一。

　　2.推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。逐步统一病组、病种、权重和分值，2025年按病组(DRG)、按病种分值(DIP)付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，基金支付达到住院医保基金支出的70%以上。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。

　　(六)统一经办服务

　　统一全区医保经办规程，统一医疗保障服务协议文本，推进医保经办管理规范化。统一全区医保经办政务服务事项和操作规范，为参保人提供标准化经办服务。深入推进医保经办数字化转型，推进医保经办政务服务事项省内通办，增加跨省通办事项，提升便利化水平。加强基层医保经办能力建设，大力推进医保服务事项下沉乡镇(街道)、村(社区)办理，实现医保经办服务全域覆盖。加强医保公共服务能力配置，加强医保经办机构基础设施建设。

　　(七)统一信息系统

　　优化完善医保信息平台功能，建立全区统一的涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、智能监控、财务结算等各个环节的基本医疗保险信息管理系统。推进“两结合三赋能”数智工程建设，逐步实现医保大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学决策能力。强化医保信息系统网络安全，确保信息平台安全、高效、稳定运行。

　　三、保障措施

　　(一)加强组织领导。各地要提高政治站位，充分认识推进居民医保自治区级统筹是贯彻落实党的二十大精神、促进医疗保障事业高质量发展的重要举措，强化大局意识，坚决摒弃地方保护主义，落实属地责任，加强组织领导，建立工作机制，认真落实各项改革任务和工作要求，确保自治区级统筹顺利推进。

　　(二)压实部门责任。医保部门牵头负责居民医保自治区级统筹的组织实施工作，会同有关部门对医保政策进行优化调整，深化医疗保障制度改革。财政部门牵头负责基金预决算管理，做好自治区级社保基金财政专户会计核算工作，按规定足额安排对基金的补助。税务部门负责医保费征缴工作，优化缴费服务。卫生健康、中医药管理部门(单位)负责规范医疗服务行为，推进分级诊疗，严格控制医疗费用不合理增长。审计部门负责依法依规开展审计监督。区直相关部门(单位)根据职能做好相关工作，履行行业管理职能，对地州市开展督促指导。

　　(三)强化风险防控。各地要完善基金风险、社会风险、法律风险防控机制，依法依规稳妥推进医保政策调整，加强必要性、可行性论证及实施后评估，制定重大风险应急处置预案。加强监管能力建设，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的监管体系，严厉打击违法行为，切实维护医保基金安全。完善内部控制制度，健全基金运行监测及风险预警机制，定期开展风险评估，及时采取有效措施，防范化解基金风险。各地州市每季度要形成基金运行分析报告，经当地政府审核同意后报送自治区医保局、财政厅。

　　(四)做好宣传引导。各地各有关部门(单位)要坚持正确的舆论导向，多形式多渠道主动做好居民医保自治区级统筹相关政策解读和宣传，提高人民群众对政策的知晓度，及时回应社会关切。主动摸排梳理可能存在的舆情风险，强化舆情监测、分析和研判，有效防范化解风险隐患，积极营造良好的舆论氛围和社会环境。