为满足自治区和兵团参保人员就医、用药需求，提升医疗保障基金使用效益，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)、《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)和《国家医疗保障局办公室关于北京市医疗保障局将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的函》要求，新疆基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录调整工作领导小组第八次会议拟定了《2024年度新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录调整论证工作实施方案(征求意见稿)》(以下简称《方案》)。现面向社会公开征求意见建议，时间为10月29日至11月5日，可通过电子邮件、信函等方式反馈。

　　邮箱：xjybjyyfwc@163.com

　　联系电话：13999886136

　　邮寄地址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市和平南路137号新疆维吾尔自治区医疗保障局医药服务管理处(邮编：830001)

　　纪检监督电话：自治区纪委监委驻卫生健康委员会纪检监察组：0991-8560140、自治区医疗保障局机关纪委：0991-8810708

　　附件：《2024年度新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录调整论证工作实施方案(征求意见稿)》

　　2024年10月29日

　　2024年度新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团

　　基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录

调整论证工作实施方案

　　(征求意见稿)

　　为满足自治区和兵团参保人员就医、用药需求，提升医疗保障基金使用效益，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)、《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)和《国家医疗保障局办公室关于北京市医疗保障局将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的函》相关规定和年度工作计划安排，拟兵地联合开展诊疗项目、民族药、医疗机构制剂纳入医保目录论证工作，特制定本方案。

　　一、目标任务

　　为贯彻落实好国家深化医疗保障改革任务，努力实现医保目录结构更加优化、管理更加科学规范、保障更加公平可及，有效减轻参保群众负担，根据基金支付能力按规定适量选取部分临床急需、必须且安全有效的民族药品、医疗机构制剂纳入自治区、兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录;按照国家统一要求，优化辅助生殖政策，逐步提升新疆参保群众对就医、用药保障水平。

　　二、基本原则

　　基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目、药品目录调整时，严格按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录调整工作流程》要求开展工作。

　　(一)坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基金可负担的基础上，突出临床价值，补齐保障短板，提升保障效果，适当准入目录范围，更好满足参保人员基本就医、用药需求，切实维护广大参保人的健康权益。

　　(二)坚持保持基本的定位。立足新疆经济社会发展水平，综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求，坚持基本医保定位，既尽力而为，又量力而行，合理确定新增诊疗项目、医疗机构制剂，实现保障范围与保障能力相匹配。

　　(三)坚持公开、公平、公正的专家评审制。按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录调整工作流程》要求，规范评审程序，严肃纪律，主动接受纪检监察、社会等各方监督，确保公开、公平、公正。

　　三、工作内容

　　(一)诊疗项目按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录调整工作流程》要求申报收集，使用排除法排除不符合条件的，然后采用准入法管理。医保部门已制定收费标准的，根据《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号)和《国家医疗保障局办公室关于北京市医疗保障局将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的函》精神，具备卫生健康部门批准开展辅助生殖资质的医疗机构使用的临床急需、必需的治疗性辅助生殖技术项目。

　　(二)民族药品、医疗机构制剂采用准入法管理，调整对象为经国家药品监督部门批准的，取得药品注册证书的民族药、按国家标准炮制的中药饮片和经自治区、兵团药品监督部门批准的医疗机构制剂，符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

　　四、组织形式

　　(一)由新疆基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作领导小组(以下简称“领导小组”)负责研究确定准入原则、程序，协调政策问题、准入项目、品种;在自治区医保局设立领导小组办公室，办公室设在医药服务管理处，承担日常工作。

　　(二)抽取专家。按照《新疆维吾尔自治区医疗保障专家库管理办法》要求抽取专家;按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录调整工作流程》要求，按照申请数量抽取遴选专家和咨询专家。

　　(三)由新疆基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作监督小组(以下简称“监督小组”)负责对目录调整工作进行全程监督，并接受社会投诉举报。

　　五、工作程序

　　目录调整分为准备、评审、发布准入名单3个阶段：

　　(一)准备阶段(2024年8月15日—8月31日)

　　印发收集申请工作通知。向各统筹地区发出收集目录调整准入申请的通知，统筹地区医疗保障局接受医疗机构申请，收集整理相关材料报送领导小组办公室。

　　(二)召开领导小组会议。(2024年10月10日前)

　　召开领导小组会议，听取各统筹地区材料上报情况，审议目录调整方案。审议通过后，向社会公布调整方案公开征求意见建议。

　　(三)评审阶段(2024年11月30日前)

　　1.全疆邀请遴选专家。按照《新疆维吾尔自治区医疗保障专家库管理办法》要求，在自治区建立的专家库中，按专业随机抽取相应数量专家及备选专家，分2轮次对所有申请项目进行遴选论证，论证时按专业分组，随机抽取2名专家确定为本组组长和副组长，由组长、副组长负责组织本小组讨论并提出一致性评审结果。

　　2.确定备选品名单。根据遴选专家评审结果，确定备选项目、药品名单。

　　3.确定调整项目、药品名单。将调整备选项目、药品名单，进行咨询专家评审。经咨询专家评审后，确定调整项目名单同时确定拟谈判药品名单。

　　4.开展现场谈判。根据咨询专家确定的拟谈判药品名单，由申报医疗机构提供生产企业名称、联系方式、产品名称、医保统一编码等基本信息，组织生产企业提交相关材料。开展支付标准测算。根据专家评估意见组织开展谈判，对谈判成功的药品确定全区统一的医保支付标准，明确管理要求。

　　5.组织谈判成功的企业签署协议，协议中明确保障药品供应条款，督促企业采取切实措施，提高药品可及性。

　　6.由领导小组办公室对调整纳入诊疗项目、药品按要求进行基金使用测算。

　　(四)准入名单发布阶段(2024年12月)

　　1.草拟关于印发调整纳入医保目录的通知。

　　2.召开领导小组会议。向领导小组提交调整准入情况、基金使用测算情况，由领导小组审定。

　　3.经领导小组审定通过后，联合相关部门印发调整目录的通知。

　　六、监督机制

　　(一)主动接受各方监督。监督小组安排专人全程参与调整工作。工作方案征求相关部门及社会各界意见建议。

　　(二)完善内控机制。明确工作岗位和人员责任，完善信息保密、利益回避、责任追究等制度措施，确保准入工作公正、安全、有序。

　　(三)强化专家监督。严格按照《新疆维吾尔自治区医疗保障专家库管理办法》要求，强化专家监管。

　　自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录调整工作领导小组

　　2024年10月29日