2022年12月3日8时55分左右(北京时间，下同)，乌苏市星光棉麻有限责任公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，市人民政府于2022年12月3日批准成立由市应急管理局牵头，纪委监委、农业农村局、公安局、总工会等单位派员参加的乌苏市星光棉麻有限责任公司“12·03”事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请市人民检察院派员参加，事故调查组下设技术组、管理组、综合组全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取相关材料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

　　一、基本情况

　　(一)事故单位基本情况

　　乌苏市星光棉麻有限责任公司是2000年乌苏市招商引资的棉花加工企业，经过15年发展，现拥有3条轧花生产线，年收购籽棉均在4万吨以上。

　　乌苏市星光棉麻有限公司是以棉花收购初加工为起点，公司计划在2-3年内打造棉花种植一棉花加工一棉纱一条龙的系列产业链，增强企业抗击市场风险的能力。在棉花种植上已注册成立合作社，计划通过合作社订单种植棉花50000亩，保证棉花加工厂稳定的原料供应。棉花加工环节可再增加2条生产线，以控制好三丝为目标，生产加工优质皮棉。公司现有棉花检验师1名，安全管理人员1名，车间主任及各个岗位技术工人10余名，员工32名，总计44人。

　　(二)事故现场及车辆基本情况

　　1、乌苏市星光棉麻有限责任公司事故地点为一线、二线轧花车间通道，该通道宽9.7米，长25.9米。

　　2、死者郑焱处于头朝向西北方向距肇事装载机尾部正南方向3.4米位置，距轧花车间库房东南角2.2米，脚朝向东南方向距变压器房西墙7.34米。

　　3、肇事装载机事发位置处于通道西侧轧花车间库房东侧处，左前轮距轧花车间库房东墙1.25米，右前轮距高压变压器房西墙6.8米，经对该装载机检查，刹车系统和灯光系统完好有效。

　　4、肇事装载机型号为山东临工LG933L，长6970毫米，宽2510毫米，高3087毫米，车牌照：新04工B1217，重量10200千克，发动机号：BB6G6800322,车架号：LG933L92040881,检验有效期至2022年8月，大型工程机械强制保险有限期至2023年9月13日。

　　5、经现场查验，该肇事装载机前挡风玻璃面积1.65米×1.2米,可视面积0.6米×0.6米，左侧玻璃面积0.8米×0.8米，右侧玻璃面积0.8米×0.8米，左右两侧窗户玻璃均为挂霜结冰状态，后侧玻璃面积1.2米×0.6米，由于受发动机热量影响，未挂霜结冰。

　　二、事故发生经过及救援善后情况

　　(一)事故发生的经过

　　2022年12月3日8时55分左右，在乌苏市星光棉麻有限责任公司，场内装载机驾驶员梁渊魁驾驶新04工B1217装载机运送棉花过程中，因该装载机暖风机损坏无暖风，导致车窗玻璃挂霜结冰，致使装载机驾驶员车辆运行视线阻碍，将郑焱碾轧致其重伤，事发后，将伤者送至市人民医院救治，9:30分左右经人民医院抢救医治无效死亡。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生经过，2022年12月3日8时55分左右，当时装载机驾驶员梁渊魁驾驶新04工B1217装载机运送棉花过程中，经过该公司一线、二线轧花车间通道时，由于该装载机暖风机损坏无暖风，导致装载机前挡风玻璃挂霜结冰视线受阻，将该公司员工郑炎碾轧受伤，事发后，驾驶员梁渊魁立即拨打120急救电话，王成新立即拨打老板潘加恩电话并说有人受伤，需要安排车辆送往医院，潘加恩赶往现场并立即打电话安排吴黎明开车将伤者送往人民医院，事故现场吴黎明与周连军一起将伤者抬上公司的车送往医院， 9时30分左右，经医院抢救无效死亡。

　　(三)事故善后情况

　　接到事故报告后，乌苏市工业园区管委会、乌苏市应急管理局、乌苏市公安局、新市区派出所、市农业农村局等有关单位工作人员先后赶到事发现场，进行了初步勘查和取证，并及时向市政府主管领导、市政府相关部门、地区应急管理局进行了事故情况报告。同时，市应急管理局和市农业农村局责令乌苏市星光棉麻有限责任公司认真做好此次事故的善后工作，积极配合有关部门开展事故调查。

　　三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

　　(一)事故造成1人死亡

　　死者：郑焱，女，汉族， 31岁，户籍地：新疆乌苏市八十四户乡塔里木河东路北区82号，身份证号：654**************X。

　　(二)直接经济损失

　　截至目前，乌苏市星光棉麻有限责任公司“12·03”场内机动车碾轧亡人事故直接经济损失约为105万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金(抚养费)交通费、误工损失，精神抚慰金等。

　　四、事故发生的原因及事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1、直接原因

　　乌苏市星光棉麻有限责任公司未对装载机驾驶员梁渊魁开展安全教育培训工作，致使装载机驾驶员安全意识淡薄，在暖风机损坏，玻璃挂霜结冰视线受阻情况下，盲目驾驶，严重违反安全管理规定作业是导致事故发生的主要原因。

　　2、间接原因

　　(1)乌苏市星光棉麻有限责任公司对安全管理人员和现场作业人员未开展安全生产培训。主要表现该企业在复工复产前未开展“三级安全教育”培训工作并未对装载机驾驶员开展安全教育培训工作，未开展安全生产隐患排查治理工作。

　　(2)乌苏市星光棉麻有限责任公司主要负责人潘加恩，未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能及时督促、检查企业的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

　　(3)乌苏市星光棉麻有限责任公司安全管理人员王佳明，未组织开展本企业安全生产教育和培训工作，未及时制止和纠正违章冒险作业，未履行安全生产管理职责。

　　(4)乌苏市农业农村局党组成员王勇，于2022年9月2日至2022年11月1日派驻在乌苏市星光棉麻有限责任公司驻企，负责该企业疫情防控及安全生产工作。驻企期间该企业于2022年10月20日复工复产，经事故调查组对乌苏市星光棉麻有限责任公司档案资料进行检查发现该企业在复工复产前未履行全员责任制，未开展教育培训及隐患排查治理工作，王勇在驻企期间“三管三必须”未落实，未组织、指导、督促开展安全生产监管工作，未对分管棉花加工企业复工复产工作安排部署，未尽到监管督导责任。

　　(5)乌苏市农业农村局一级主任科员胡俊，未落实上级领导指示，未制定下发复工复产的方案，未履行日常监督检查管理职责。

　　(二)事故性质

　　经过认真调查和综合分析，事故调查组认定该起事故是一起安全生产责任事故。

　　五、责任认定及处理建议

　　(一)建议给予行政处罚的责任人员

　　1、乌苏市星光棉麻有限责任公司法人潘加恩：未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能及时督促、检查企业安全生产工作，未对员工及装载机驾驶员开展三级安全教育专项培训，未能及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项发生一般事故的，处以事故单位主要负责人上一年年收入百分之四十罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对乌苏市星光棉麻有限责任公司负责人潘加恩处以人民币3.7968万元的行政处罚。

　　2、乌苏市星光棉麻有限责任公司安全管理人员王佳明：作为安全管理人员，未进行现场安全生产监管，未开展隐患排查工作，未开展员工岗位培训，未能及时消除生产安全事故隐患。以 上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条暂停安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对乌苏市星光棉麻有限责任公司安全管理人员王佳明处以人民币1.2万元的行政处罚。

　　3、乌苏市星光棉麻有限责任公司装载机驾驶员梁渊魁：安全意识淡薄，严重违反安全管理规定作业，该装载机暖风机损坏无暖风，玻璃挂霜结冰视线受阻情况下，盲目驾驶将郑炎碾轧受伤致死。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项违反操作规程或者安全管理规定作业的规定，建议由乌苏市应急管理局对乌苏市星光棉麻有限责任公司装载机驾驶员梁渊魁处以人民币0.5万元的行政处罚。

　　(二)建议给予行政处分的责任人员

　　1、乌苏市农业农村局党组成员王勇：乌苏市星光棉麻有限责任公司于2022年10月20日复工复产，经事故调查组对该企业档案资料进行检查发现，该企业在复工复产前未履行全员责任制，未开展教育培训及隐患排查治理工作。王勇于2022年9月2日至2022年11月1日在乌苏市星光棉麻有限责任公司驻企在驻企期间“三管三必须”未落实，未组织、指导、督促安全生产监管工作，未对分管棉花加工企业复工复产工作进行安排部署，未尽到监管督导责任。对此次事故发生负有未履行监督管理职责的责任，建议由安委会进行安全生产警示约谈。

　　2、乌苏市农业农村局一级主任科员胡俊：作为安全生产干事，未落实市领导关于棉花加工企业复工复产安排部署会议指示要求，未制定下发复工复产的方案，未履行日常监督检查管理职责。对此次事故发生负有未履行监督管理职责的责任，建议由安委会进行安全生产警示约谈。

　　(三)对事故责任单位的行政处罚建议

　　乌苏市星光棉麻有限责任公司：现场安全管理混乱;未认真履行安全生产管理职责;未落实各项安全管理制度和操作规程，未对员工及装载机驾驶员开展三级安全教育培训工作。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对乌苏市星光棉麻有限责任公司处以人民币50万元的行政处罚。

　　六、防范整改措施建议

　　乌苏市星光棉麻有限责任公司“12·03”车辆伤害事故，暴露出该企业安全管理混乱，对企业安全生产主体责任认识不清。企业主要负责人安全管理意识淡薄，对事故的发生负有责任，造成一定社会负面影响，教训十分深刻。同时也反映出监管部门履职不力，监管不到位的问题。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范措施：

　　(一)市安委会各成员单位要深刻汲取乌苏市星光棉麻有限责任公司“12·03”车辆伤害事故教训，切实增强做好近期安全生产工作的责任感和使命感，坚持“两个至上”、立足“两个根本”，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，压紧压实“三个责任”，确保安全生产各项措施落细落实，确保乌苏市安全生产工作持续稳定，坚决防范遏制重大事故和安全风险。

　　(二)乌苏市农业农村局要压实监管责任，深入开展“隐患排查治理”专项执法行动。对于安全管理水平低下，未落实企业安全生产主体责任的，要依法停产停业整顿;同时要加强企业安全培训教育，切实做到警钟长鸣、警惕常在。

　　(三)乌苏市星光棉麻有限责任公司要严格落实安全生产主体责任，牢固树立科学安全发展理念，牢牢坚守“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，要深刻吸取事故教训，举一反三，健全、完善本企业安全管理制度和各项安全操作规程，深化员工安全教育和岗位业务培训，教育员工树立牢固的安全理念，提高全体员工的安全意识和自我保护能力，自觉规范安全行为。坚决杜绝类似事故的发生。

　　乌苏市星光棉麻有限责任公司“12·03”事故调查组

　　2022年12月15日