一、报告开篇和事故性质认定

　　2023年4月7日4时00分许(北京时间，下同)，新疆乌苏浩凯盛商贸有限责任公司(以下简称浩凯盛商贸公司)发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。死者：何某，女， 51岁，户籍地：四川省平武县豆叩镇紫荆村。截至目前，新疆乌苏浩凯盛商贸有限责任公司“4·7”一般机械伤害事故直接经济损失约为105万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金(抚养费)交通费、误工损失，精神抚慰金等。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，市人民政府于2023年4月7日批准成立由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会等单位派员参加新疆乌苏浩凯盛商贸有限责任公司“4·7”事故调查组(以下简称事故调查组)，事故调查组下设技术组、管理组、综合组全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取相关材料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

　　经过调查认定，新疆乌苏浩凯盛商贸有限责任公司“4·7”一般机械伤害事故是一起因该公司未对死者何某开展安全教育培训工作，死者何某安全意识淡薄，违反操作规程，在制砂机皮带滚筒轴承运行情况下清理滚筒，同时事发点未安装轴头防护罩造成的机械伤害死亡1人的生产安全一般责任事故。

　　二、事故基本情况

　　(一)事故发生单位及相关单位概况

　　浩凯盛商贸公司成立于2016年，法人代表张某，注册资金贰佰万元。占地面积26640平方米，建筑面积500平方米。是一家建筑垃圾回收破碎、生产、销售于一体的股份制公司，从事建筑垃圾、废石破碎。用于水泥制品、混合站、建筑。现有员工23人，管理人员4人，营销人员3人，专业技术人员2人。

　　生产工艺流程：原料→破碎→成品→出售

　　主要设备：圆锥、振动筛、制砂机、传送带、捞砂机、脱水机、压泥机。

　　(二)事故发生单位安全管理情况

　　经查阅该企业相关资料及询问相关管理人员，浩凯盛商贸公司在开工生产前未开展安全生产隐患排查治理工作，开工生产前未向相关职能部门提出复工复产申请报告，未对全员开展“三级安全教育”培训工作，未告知作业人员现场可能存在的危险因素，未教育督促作业人员采取有效措施防范事故发生，安全员张某未能及时消除制砂机皮带滚筒轴头未安装防护罩隐患，未能及时发现并制止何某违规操作行为，现场安全管理缺失。

　　(三)事故发生经过

　　2023年4月7日3时40分许，当时巡检员吕某在制砂机东面，死者何某在制砂机西面，两者距离大概100多米，吕某在东面处理完自己的工作后发现死者何某的手电筒一直在朝天照射，于是快步跑到何某跟前，叫她没有反应，何某侧躺在传动轴轴头上，吕某拉了一下何某，拽不动她，于是某立马过去关闭机器，在过去拽何某，还是拽不动，吕某去叫了铲车司机刘某，刘某立即给安全管理人员张某打去了电话，张某来了之后，看了情况给120打了电话，然后让工人拿剪刀把伤者何某衣袖剪开，把何某放在了地上，张某开始对伤者何某进行心肺复苏抢救，120大概4时50分到达现场，经对何某抢救无效死亡。

　　(四)事故现场情况

　　浩凯盛商贸公司是一家建筑垃圾回收破碎、生产、销售于一体的股份制公司，主要从事建筑垃圾、碎石破碎制砂等。该企业主要设备为圆锥机、振动筛、制砂机、捞砂机、脱水机、压泥机，设备主要由4套设备成正方排列，事故设备为制砂机机，主要功能为制砂，该设备成东西方向排列，2021年12月投入使用，主要由电机、传送带、制砂机构成，该传送带电机为12千瓦，转速为1.6/秒，输送带长度为16150厘米，输送带宽79厘米，事发轴头长18厘米，轴头距离地面1400厘米。地面可见少量血液及衣服碎片若干。

　　(五)人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，无失踪人员，无受伤人员。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失约为105万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金(抚养费)交通费、误工损失，精神抚慰金等。

　　三、事故应急处置及评估情况

　　(一)事故信息接报及响应情况

　　浩凯盛商贸公司企业安全管理人员张某4月7日4时10分先后报120、110，新市区派出所副所长胡国惠接到报案后，5时36分给应急管理局执法大队大队长高亮打电话通知，高亮接报后立即报告给应急管理局党委书记孙斌，同时给乌苏市工业园区管委会安监科科长迟柏涛通知;孙斌5时45分给市人民政府分管安全生产副市长叶华汇报，副市长叶华要求市应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)要求立即上报地区应急管理局，市应急管理局党委委员聂永山7时许汇报给地区应急管理局副局长郭彦广。

　　接到事故报告后，乌苏市应急管理局、乌苏市工业园区管委会、市公安局新市区派出所、总工会等有关单位工作人员先后赶到事发现场，进行了初步勘查和取证，同时，市应急管理局责令浩凯盛商贸公司认真做好此次事故的善后工作，积极配合有关部门开展事故调查。

　　(二)事故现场应急处置情况

　　事故发生后，浩凯盛商贸公司铲车司机刘某立即给安全员张某打电话报告情况，张某到达现场后，立即拨打120，之后让工人拿剪刀将伤者何某衣袖剪开从输送带滚筒轴头处取下放在了地上，安全员张某对伤者何某进行心肺复苏抢救，4时50分120到达现场，伤者何某经120抢救无效死亡。

　　(三)医疗救治和善后情况

　　2023年4月7日4时许，浩凯盛商贸公司职工何某(女)在夜间巡检输送带时因输送带轴承无安全防护罩不幸卷入皮带机，经120医生抢救无效当场死亡。死者家属当时在场，经与死者家属进行了商议后并达成一致，签订了工亡赔偿协议书，赔偿金额105万元，死者何某于2023年4月9日已安葬，至此善后工作处理完毕。

　　(四)事故应急处置评估

　　经此次事故评估，此次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，各部门反应迅速，响应及时，处置有效。

　　四、事故原因分析

　　事故直接原因是浩凯盛商贸公司未履行安全生产管理职责，未落实各项安全管理制度和操作规程，复工复产前未对全员开展“三级安全教育”培训工作，未制定安全生产事故应急救援预案并未开展安全生产隐患排查治理工作，未落实企业主体责任，当事人何某缺乏培训，在制砂机皮带滚筒轴承运行情况下清理滚筒，违章冒险作业导致何某绞入皮带滚筒轴头致死。

　　(一)直接原因分析

　　浩凯盛商贸公司未对死者何某开展“三级安全教育”培训工作，致使其安全风险辨识能力和安全防范意识不足，违反操作规程，违章冒险作业，同时设备未安装轴头防护罩是导致事故发生的直接原因。

　　(二)事故相关检验检测和鉴定情况

　　乌苏市公安局刑事科学技术室对事故现场勘验，何某经120抢救无效死亡，出具死亡证明{编号(2023)23号}，死亡时间：2023年4月7日。

　　(三)间接原因分析

　　1.浩凯盛商贸公司:对安全管理人员和现场作业人员未开展安全生产培训。主要表现该企业在复工复产前未开展“三级安全教育”培训工作并未对死者何某开展安全教育培训，未制定安全生产事故应急救援预案并未开展安全生产隐患排查治理工作。

　　2.浩凯盛商贸公司主要负责人:张某，未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能督促、检查企业的安全生产工作，未能消除生产安全事故隐患。

　　3.浩凯盛商贸公司安全管理人员:张某，未组织开展本企业安全生产教育和培训工作，未制定安全生产事故应急救援预案并未开展隐患排查治理工作，未及时制止和纠正违章冒险作业，未履行安全生产管理职责。

　　五、有关责任单位存在的主要问题

　　(一)事故单位

　　浩凯盛商贸公司：现场安全管理混乱，未认真履行安全生产管理职责，未落实各项安全管理制度和操作规程，未对全员开展“三级安全教育”培训工作。

　　(二)有关监管部门

　　乌苏市应急管理局安全监督管理股：经事故调查组对事故企业浩凯盛商贸公司复工复产工作进行检查，发现行业监管部门市应急管理局安全生产监督管理股对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对该企业执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。

　　(三)地方党委政府

　　1.工业园区管委会安监科：经事故调查组对事故企业浩凯盛商贸公司复工复产工作进行检查，未很好落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神，对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对本行政区域和管理区域内的事故企业安全生产状况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。

　　2.乌苏市新市区街道工业区社区第八网格：经事故调查组对事故企业浩凯盛商贸公司复工复产工作进行检查，未很好落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神，对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对本网格区域和管理区域内的事故企业安全生产状况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。

　　六、对有关责任人员和单位的处理建议

　　(一)浩凯盛商贸公司:何某、女、群众、巡检员、2023年3月进入该企业上班，安全意识淡薄，违反操作规程，在制砂机皮带滚筒轴承运行情况下清理滚筒，同时事发点未安装轴头防护罩是导致事故发生的主要原因，因在事故中死亡免予追究责任，不再对其进行处罚。

　　(二)乌苏市应急管理局:刘某、男、党员、安全生产监督管理股负责人、分管工贸行业、任职时间2019年3月，对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对该企业执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。以上事实违反了《自治区安全生产约谈制度》第四条第七项，建议由市安委会对其进行安全生产警示约谈。

　　(三)乌苏市新市区街道工业区社区:顾某、男、第八网格网格长、分管社区安全生产工作、任职时间2020年7月，未很好贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神，对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对本网格区域和管理区域内的事故企业安全生产状况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。以上事实违反了《自治区安全生产约谈制度》第四条第七项，建议由市安委会对其进行安全生产警示约谈。

　　(四)乌苏市园区管委会:郑某、男、党员、安全生产监督管理科科员、负责企业安全生产检查工作、任职时间2020年2月，未很好落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神，对该企业复工复产工作未进行安排部署，未对本行政区域和管理区域内的事故企业安全生产状况进行监督检查，未履行安全生产监督管理职责。以上事实违反了《自治区安全生产约谈制度》第四条第七项，建议由市安委会对其进行安全生产警示约谈。

　　(五)浩凯盛商贸公司:张某、男、群众、法定代表人、全面负责该企业安全生产工作、任职时间2016年9月，未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能及时督促、检查企业安全生产工作，未对员工及死者何某开展三级安全教育专项培训，未能及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项发生一般事故的，处以事故单位主要负责人上一年年收入百分之四十罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对浩凯盛商贸公司负责人张某处以人民币19200元的行政处罚。

　　(六)浩凯盛商贸公司:张某、男、入党积极分子、安全管理人员、分管安全生产工作、任职时间2016年9月，作为安全管理人员，未进行现场安全生产监管，未开展隐患排查工作，未开展员工岗位培训，未能及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条暂停安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对浩凯盛商贸公司安全管理人员张某处以人民币9600元的行政处罚。

　　(七)浩凯盛商贸公司：现场安全管理混乱，未认真履行安全生产管理职责，未落实各项安全管理制度和操作规程，未对员工及死者何某开展“三级安全教育”培训工作。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款的规定，建议由乌苏市应急管理局对浩凯盛商贸公司处以人民币50万元的行政处罚。

　　七、事故主要教训

　　此次事故发生，反映出了事故企业安全管理混乱，未能及时消除安全生产事故隐患，企业主要负责人安全管理意识淡薄，对事故的发生负有责任，造成一定社会负面影响，教训十分深刻。同时也反映出行业部门、属地监管不到位的问题。各相关单位和企业深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强安全生产工作，杜绝生产安全事故发生。

　　八、事故整改和防范措施

　　(一)市安委会各成员单位:要深刻汲取新疆乌苏浩凯盛商贸有限责任公司“4·7”一般机械伤害事故教训，举一反三，切实督促企业落实主体责任。一是围绕“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，切实加强组织领导，狠抓重点，加强重点行业领域事故防范工作，加强协作联动积极落实各项应对措施，从严从实开展安全生产执法检查工作，严厉查出违法违规行为。二是春季是季节性企业复工复产的集中期，要求企业要牢固树立生命至上、安全第一思想，加强教育培训，验收一个合格一个复工复产一个。同时，开展隐患自查自纠，做到不留死角、不留盲区，针对发现的隐患，要做到隐患整改责任到人，整改到位后才能复工复产，始终绷紧安全风险防范这根弦，把安全生产抓实抓细。

　　(二)乌苏市行业监管部门:要压实监管责任，指导督促企业全面排查安全风险隐患，对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

　　(三)乌苏市属地部门:要落实企业安全生产监督检查责任，加强对生产经营企业活动的监管和管理，确保企业生产过程安全，严格落实安全生产标准和技术标准，对企业存在的安全隐患及时督促落实整改，确保设施设备安全可靠，提升设备设施本质安全，提高安全管理水平，对于安全管理水平低下，要依法停产停业整顿，同时要加强企业安全培训教育，督促企业完善落实安全生产管理制度，有效管控各类安全风险。

　　(四)浩凯盛商贸公司:要深刻吸取本起事故教训，切实落实安全生产主体责任，加强企业安全生产管理，落实企业安全管理制度，牢牢坚守“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，健全、完善本企业安全管理制度和各项安全操作规程，深化员工安全教育和岗位业务培训，教育员工树立牢固的安全理念，提高全体员工的安全意识和自我保护能力，自觉规范安全行为。及时消除事故隐患，有效防范和遏制事故发生。

　　乌苏市人民政府事故调查组

　　2023年6月27日