乌苏市人民政府：

　　2023年10月9日，塔城地区乌苏市发生一起平房住宅建筑火灾事故，造成1人死亡。10月9日，乌苏市人民政府办公室印发了《关于成立乌苏市“10·09”火灾事故调查组的通知》，成立了由市人民政府副市长叶华担任组长，市公安局、市消防救援大队等部门有关人员组成的火灾事故调查组，对该起事故开展事故调查。事故调查组根据《新疆维吾尔自治区消防安全责任制实施办法》《火灾调查管理规定》等有关规定分组开展火灾事故调查，现将调查情况报告如下：

　　一、火灾基本情况

　　2023年10月9日02时08分，乌苏市车排子镇红柳村**号民房发生火灾，该起火灾烧损乌苏市车排子镇红柳村**号房间内的装修、家具等物品，火灾造成1人死亡(单**，男，汉族，44周岁，居民身份证号码;654222************，身体健康)，过火面积约84平方米。经统计，直接财产损失为96387元(大写：玖万陆仟叁佰捌拾柒元)。

　　二、起火场所情况

　　(一)地理位置情况

　　起火建筑位于乌苏市车排子镇红柳村**号，距离乌苏市洛河路消防救援站约77公里。

　　(二)起火建筑情况

　　乌苏市车排子镇红柳村**号，总建筑面积为84平方米，砖混结构，地上一层，于2006年农村自建住宅。

　　(三)建筑消防合法性手续及消防设施情况

　　乌苏市车排子镇红柳村**号为农村居民自建住宅。

　　(四)物业管理情况

　　乌苏市车排子镇红柳村**号无物业管理。

　　(五)人员入住情况

　　乌苏市车排子镇红柳村**号日常只有单**一人居住，偶尔其妻子李**、儿子及女儿入住，火灾发生时，起火房屋内只有单**一人居住，该建筑属于乌苏市车排子镇人民政府红柳村居委会管辖区域。

　　(六)消防设施器材配备情况

　　该起火建筑位于乌苏市车排子镇红柳村，地上一层，建筑面积约84平方米，砖混结构，根据相关规范要求该建筑无须设置配备消防设施器材 。

　　(七)人员伤亡具体情况

　　死者单**，男，汉族，身体健康无基础疾病，居民身份证号码654222************，户籍所在地新疆乌苏市，住址新疆乌苏市车排子镇红柳村**号，职业农民。

　　(八)死者社会关系基本情况

　　1、妻子，李**，女，汉族，初中，户籍所在地新疆乌苏市，现住址新疆乌苏市汇景花园*号楼*单元*室，农民，居民身份证号码620**************X，联系电话：137********。

　　2、大女儿，单**，女，汉族， 目前就读于新疆乌鲁木齐兵团十一师职业技术学校，户籍所在地新疆乌苏市，现住址新疆乌苏市汇景花园*号楼*单元*室，学生，居民身份证号码654202***********，联系电话151********。

　　3、二女儿，单**，女，汉族，目前就读于乌苏市第一小学，户籍所在地新疆乌苏市，现住址新疆乌苏市汇景花园*号楼*单元*室，学生，居民身份证号码654202***********，无联系电话。

　　4、大儿子，单**，男，汉族，汉族，目前就读于乌苏市第一小学，户籍所在地新疆乌苏市，现住址新疆乌苏市汇景花园*号楼*单元*室，居民身份证号码654202***********，无联系电话。

　　三、火灾原因及成因分析

　　(一)调查组织情况

　　10月9日4时07分接警后，乌苏市消防救援大队火灾调查值班员随警出动，待救援结束后开展现场火调勘验工作，塔城地区消防救援支队启动火灾事故调查预案，抽取支队2名火灾调查业务骨干成立了火灾事故调查应急小分队，开展火灾事故原因调查。现场调查设有现场保护小组、勘验小组、调查询问小组、损失核定小组。

　　现场勘验小组负责勘验火灾现场，火灾现场共勘验二次，拍摄现场痕迹物证共计444张，绘制火灾现场平面图、火灾现场视频点位图、火灾现场方位图各1张、提取火灾现场物证2件(冰柜内部疑似短路电源线一段、油汀式电暖器电源线)，送检物证2件(冰柜内部疑似短路电源线一段、冰柜内部疑似短路电源线一段、油汀式电暖器电源线)于10月12日由乌苏市消防救援大队送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心，送检视频2份(单**及附近邻居)于10月12日由乌苏市消防救援大队送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心，送检物证(遇难者血液2管)于16日由乌苏市公安局刑侦部门送至地区公安局尸检中心。

　　调查询问小组围绕起火原因、火灾损失进行调查走访，开展线索排查，对了解火灾情况的证人、火灾当事人等进行 走访询问，共询问相关人员6人，制作询问笔录6份，收集与认定有关的信息、资料1份，采集起火房间用电量证据1份。

　　调查结束后，共采集形成火灾现场勘验笔录2份、询问笔录6份、现场照片444张、火灾物证鉴定意见书1份、火灾视频分析意见1份、尸体理化检验报告1份绘制火灾现场平面图、火灾现场视频点位图、火灾现场方位图各1张、供电公司提供的用电记录证明1份等证据。

　　(二)原因调查情况

　　1、起火时间的认定。经调阅火灾现场周边监控，根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》(编号：SP******)，最先出现火光的部位位于建筑东南角卧室，最早院内有烟气飘动的时间为2023年10月8日23时51分许(已校准时间，监控视频时间为2023年10月8日08时32分);出现火光时间为北京时间：2023年10月9日02时08分许(已校准时间，监控视频时间为2023年10月8日10时49分)，且起火初期未见明显电气故障弧光爆闪现象出现。认定起火时间为2023年10月9日02时08分许。

　　2、起火部位的认定。经询问相关消防员得知，在进入火灾现场内攻时，客厅(1号房间)内存在明火，其他房间有浓烟;经现场勘验发现，起火现场客厅(1号房间)的烧损程度明显重于卧室、卫生间、厨房，客厅墙壁、顶棚的抹灰层脱落，其他房间烧损程度较轻。综合认定，起火部位位于乌苏市车排子镇红柳村**号(1号房间)内。

　　3、起火点的认定。经询问相关消防员得知，在进入火灾现场内时，明显感觉客厅右侧(东侧)的温度较高，且有明火;经现场勘验发现，起火建筑所在院落由栅栏围挡，栅栏及周围未见攀爬、破坏等痕迹。起火建筑屋顶由单层彩钢板搭建，单层彩钢板上方有明显金属变色，其中东南角房间上方的彩钢板缺失且金属变色面积占彩钢板面积的大部分;由南向北观察东南角房间的窗户、房间南 侧外立面可以发现窗户上边缘水泥层西侧脱落，东侧上边缘 有少量烟熏痕迹，窗户整体缺失，窗户下方有倒U型烟熏及灼烧痕迹，观察窗户窗台，表面有少量玻璃碎屑残留，碎屑呈软化和炸裂痕迹，未见外力破坏痕迹;墙面抹灰层脱落程度东南角卧室2号房间多于其他房间，房间内可见梁的烧损残留物，其余房间数量多于东南角卧室2号房间，将2号房间内的泥土清理完毕后，在房间观察2号房间地面可见，房间东侧存在明显的瓷砖碎裂痕迹，区域较大，北侧存在瓷砖碎裂痕迹，区域较小。因此认定起火部位位于乌苏市车排子镇红柳村**号单**家民房东南角卧室内(2号房间)，起火点为起火部位东南角卧室(2号房间)内床铺处。

　　4、起火原因的认定。(1)能够排除放火引发火灾的可能。经现场勘验起火建筑所在院落由栅栏围挡，栅栏及周围未见攀爬、破坏等痕迹;房间西侧位于房间门的地面处发现有蚊香残留，蚊香外观相对完整;未在2号房间内发现其他引火源;根据公安部门提供的资料显示：单**的死亡原因为一氧化碳中毒，排除刑事案件。(2)排除电气线路故障、电器设备故障引发火灾的可能。主要依据有：2号房间外沿屋檐敷设的电气线路表面烟熏及炭化严重，2号房间北侧有一烧损的电器具，未发现明显的故障点，东北角有一段单股铝导线，未见明显的故障点，提取编号3号房间(库房)冰柜电器线路(该线路断裂处有熔痕)送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行鉴定，根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》(编号：20231464)该冰柜电器线路断裂处熔痕为火烧熔痕。2号房间卧室内发现提取床铺中间位置北侧贴近墙面处放置一台油汀式电暖器，该电暖器多股铜芯线束完整无断裂痕迹仅表面绝缘聚氯乙烯胶皮过火完全烧损，未发现明显的故障点。根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》(编号：SP23431)北京时间2023年10月9日00时许客厅内部灯光照明处于开启状态，同时车排子镇供电所提供用电证明显示10月9日03时仍有用电量产生。(3)单**酒后吸烟不慎引燃卧室床铺上的被褥等可燃物引发火灾。主要依据有：1、通过调取视频发现单**于2023年10月9日00时20分许(已经过校准)，打开该房屋户门，并打开房门西侧院内照明灯具，随后进入东南角卧室(编号为2号房间)，2023年10月9日00时23分许(已经过校准)单**离开东南角卧室(编号为2号房间)后进 入西南侧房间客厅(编号为1号房间)，至房屋院内视频监控掉线 及编号为1号房间(客厅)断电，未发现单**离开客厅，经走访询问得知单**有吸烟的习惯，另经视频分析发现，单**在进出房屋的过程中，在院内有多次吸烟、扔烟头的行为，在1号、2号房间内有开关灯的行为。因此单**在时间和空间上与起火时间、起火部位存在高度重合，询问中反映单**饮酒，尸检报告检出血液中酒精含量为349.8mg/100ml，以上均能反映其处于醉酒状态。2、最早院内有烟气飘动的时间至最早出现明火的时间长达2小时17分钟，且起火点处存在床铺，被褥等大量可燃物，烟头可以使被褥内的棉絮形成阴燃，监控拍摄的画面显示的起火燃烧特点符合阴燃特征。

　　综上所述认定起火原因系单**酒后吸烟不慎引燃卧室床铺上的被褥等可燃物引发火灾。2023年12月24日，塔城地区消防救援支队组织火灾当事人召开事故认定会，并对火灾原因认定进行了说明，当事人对火灾事故原因认定无异议;12月28日，塔城地区消防救援支队向当事人出具了《火灾事故调查认定书》(塔地消火认字〔2023〕2号)。

　　四、灾害成因分析

　　(一)装修材料耐火等级较低，火灾荷载较大

　　该起火场所面积较小，场所内存放大量生活用品，以原木为屋顶承重构件，屋顶为秸秆泥土作为主要材料，屋顶外罩彩钢，一旦发生火灾产生的大量烟气聚集使得屋内温度急剧升高，并将大量可燃物引燃，同时这个过程中产生大量导致室内空间充斥大量有毒有害气体，是造成人员死亡的直接原因。

　　(二)火灾发现不及时，报警晚，导致火灾蔓延扩大

　　通过火灾事故调查发现，该起火灾起火时间为2时08分，报警时间为4时07分，现在目前农村基本是只有农忙秋收的时候，务农人员才会回到农村进行作业，妻儿老小基本在市区居住，加之农村人口较少，火灾发生时不易被发现，农村消防意识差、报警晚，失去扑救初期火灾的最佳时机，等到发现时，火灾蔓延后难以扑救人员难以逃生，最终引发火灾亡人事故。

　　(三)消防基础设施薄弱，消防安全意识差

　　该起火灾发生在农村，距离最近消防站近70公里，发生火灾后，消防站无法短时间赶到现场进行扑救，在村镇中消防安全工作的宣传还十分滞后，村民本身在消防意识和法律意识方面就相对薄弱，常用的防火和灭火知识不够，这起火灾原因是卧床吸烟不慎导致亡人。

　　五、火灾事故责任追究建议

　　根据火灾事故现场情况、调查走访情况及火灾勘验情况，建议市人民政府对相关单位、部门进行处理，严格追究相关责任人工作责任，运用第一种形态对相关责任人进行约谈批评。一是对车排子镇人民政府镇长阿***进行约谈，镇人民政府向市人民政府作出深刻检查，认真剖析导致事故的主要原因;二是车排子镇政府对红柳村支部书记袁**进行约谈，并作出书面检查。

　　六、下一步工作建议

　　(一)强化机制，组织到位

　　各级人民政府要认真贯彻落实《自治区消防安全责任制实施办法》(新政办发〔2018〕43号)有关规定，农村实行市、镇、村“三级包保”责任制，市(市长)、街道(主任)、乡镇(村主任)、村主任是农村防火工作的责任人，驻村干部是所驻村消防工作的具体管理人，大力依托消防安全委员会成员单位，挂钩乡镇，由消防安全委员会牵头，乡镇派出所参与协作工作，安委会成员单位分片区包干，强化农村消防安全责任，加大农村火灾防控工作督导力度，确保农村防火工作措施的落实。

　　(二)工作细化，措施有力

　　市政府成立以消防安全委员会主任为组长，副主任为副组长，各成员单位及乡镇派出所为成员的农村消防工作督查领导小组，分片分乡镇包干，每月开展一次农村消防工作督查，督查中发现对工作重视不够，领导不力的，督导组应当现场进行批评教育，并督促整改落实;对不履行工作职责，失职渎职的领导，督察组应当书面报告，提请市委、市政府作出行政纪律处分。

　　(三)行动落实，追查问责

　　市、乡镇，街道、社区、村、组、农户，必须逐级签订消防工作目标责任书，将农村消防工作层层分解、细化，在火灾事故查处上要严格火灾事故责任查处，严格按照“四不放过”的原则开展农村火灾防控工作，对造成人员伤亡或重大财产损失的，一律实施事故责任倒查。

　　(四)火灾防控、宣传先行

　　广泛开展农村消防宣传教育工作，建立火灾防控的长期宣传教育机制，火灾重在“防清结合”要确保农村火灾少发，主要在于防患于未然，将隐患发现一处，清剿一处，消防宣传是推进农村消防工作的催化剂，通过宣传，使得群众理解并支持，达到大家共同参与，提高村民防火、灭火、逃生的能力。

　　(五)加强和改进农村消防安全工作

　　各乡镇(街道)要认真贯彻落实《关于进一步加强农村消防工作的实施意见》，明确市政府以及乡镇街道、社区(村)消防工作职责，建立消防安全专兼职机构，健全农村消防安全管理组织。发挥综治、公安派出所、驻村工作队等作用，全面推广应用社会治安综合治理信息系统“消防安全巡查”模块，开展防火巡查检查、消防宣传教育和初期火灾扑救，发动群众共管共治火灾隐患问题。结合乡村振兴战略和脱贫攻坚、房改、水改、电改、灶改、路改等工作，加强防火间距、消防车通道、用火用电安全方面的改造升级，加强乡村消防水源、乡镇专职消防队、村志愿消防队等公共消防设施和消防组织的建设，在个别群体居住建筑、出租屋、小旅馆、“三合一”场所等推广安装简易消防设施，提升乡村抵御火灾的能力。

　　乌苏市“10.9”火灾事故调查组

　　2024年1月4日