乌苏市医疗保障局医疗保障基金监管

工作制度（暂行）

为加强我局医疗保障基金的监督管理，确保基金的安全、完整和有效使用，维护参保人的合法权益，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我市医疗保险制度实际情况，特制定如下制度：

一、监管范围

基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的收支情况，定点医药机构使用医保基金情况。

二、监管内容

（一）医疗保障经办机构监管内容

1.医疗保障经办机构是否建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；是否做好服务协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等工作；是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

2.医疗保障经办机构是否与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金分配金额预算；是否与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任；是否及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

3.医疗保障事业发展中心应建立健全内部机制，加强自我管理和自我约束。同时，加强内部培训和宣传教育工作，提高工作人员的风险意识和守规意识。

（二）医保定点医药机构监管内容

1.定点医药机构是否建立医疗保障基金使用内部管理制度；是否设置专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

2.定点医药机构是否执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

3.定点医药机构是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；是否存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等违规行为。

4.定点医药机构是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；是否及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；是否向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

（三）参保单位和个人监管内容

1.参保单位是否依法为职工及时、足额申报缴纳基本医疗保险费；是否按规定程序办理缓缴、补缴等手续。

2.参保人员是否按照规定享受医疗保障待遇。

3.参保人员是否利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（四）医疗保险基金财务核算检查内容

1.是否严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，严格基金财务管理和会计核算，保证基金收支及管理各环节的正常规范运行。

2.医疗保险基金是否安全、完整；是否存在长期挂账，是否存在挤占挪用基金情况。

3.是否按照规定编制、上报医疗保险基金预算，并严格按照批准下达的预算执行。

三、监管方式

（一）现场监管：采取自查和抽查方式，抽查工作由基金监管部门和医保经办机构相关工作人员组成检查组，定期或不定期进行检查。

（二）非现场监管：基金监管部门不定期根据发现的问题督促医保经办机构核查处理。

（三）审计监管：接受审计部门对医保基金进行专项审计，对审计发现的问题及时整改和纠正。

（四）社会监管：设立投诉举报电话，对举报投诉的线索及时进行查证和处理。

四、监管措施

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

五、监管程序

（一）下达现场检查通知书：被检查单位名称，检查依据、范围、内容、方式，要求被检查单位配合事项，检查人员名单，签发日期及公章。

（二）进驻被检查单位：检查组向进驻单位出示检查通知书或其他有效证件，检查组向被检查单位说明检查依据、目的、内容、范围和时间等，要求被检查单位提供文件、资料、数据、病历和其他事项、听取被检查单位介绍有关情况。

（三）被检查单位必须作出承诺主动配合，全面提供与检查事件有关的资料，真实反映有关问题，并根据检查人员要求，就其真实性、完整性作出承诺。

（四）检查方法与取证现场检查人员应运用观察、询问、记录、计算、复印、分析等方法，审查被检查单位的会计凭证、会计账簿、会计报表、业务台账、统计报表，查阅与检查事件有关的文件、资料、数据、病历等，向有关单位和个人进行调查，取得相关证明材料。

（五）写出检查报告后，应向被检查单位通报情况，听取被检查单位的意见和建议。被检查单位在收到报告10日内提出书面意见，逾期未提交书面意见的视同无异议。被检查单位对报告有异议的，检查组应进一步研究核实或修改。

（六）处理检查报告经基金监管部门审核后，报分管领导审批，需要处理的由行政部门下达处理意见通知书。

（八）督促落实被检查单位处理后，基金监管部门或医保经办机构应检查落实处理意见的执行情况。

（九）整理检查资料，妥善保管归档材料。